Langdurige pijn kan het moreel van een persoon aantasten. Als gevolg hiervan verliezen patiënten met chronische pijn het vertrouwen in de doeltreffendheid van fysieke, psychologische en medicinale behandelingen. Helaas kan dit proces van het verliezen van geloof, of erger nog, het hebben van negatieve verwachtingen, een dramatisch effect hebben op het genezingsproces. Pijnlevels kunnen stijgen, en nieuwe problemen kunnen opduiken. Gelukkig zijn er manieren om dit nocebo-effect te neutraliseren. Maar laten we eerst eens kijken naar wat de nocebo eigenlijk is en waarom het een probleem is.
Wat is het nocebo-effect?
Om het concept van het nocebo-effect te introduceren, laat me een waargebeurd verhaal vertellen (Reeves, Ladner en Burke, 2007). Het gaat over een verpleegster die werkte op de spoedeisende hulp van het ziekenhuis en een situatie meemaakte die ze nooit zal vergeten.
Ze zegt dat het een dag was als alle andere. Tegen het einde van haar dienst, rond 21.00 uur, strompelde er een man binnen. Hij schreeuwde: "Help me! Ik heb al mijn pillen ingenomen!". Deze 26-jarige man zakte toen in elkaar. Een lege pillenfles gleed uit een van zijn handen. Kim controleerde onmiddellijk de vitale functies van de man. Zijn hart klopte snel en zijn bloeddruk was gevaarlijk laag. Hij was bleek en bezweet en verloor al snel het bewustzijn. Gelukkig kon hij, voordat hij dat deed, de verpleegsters vertellen dat hij alle 31 van zijn antidepressivapillen had ingenomen na een ruzie met zijn vriendin. Hij wilde een einde maken aan zijn leven, maar kreeg al snel spijt.
Onmiddellijk gaf de verpleegster hem een zoutinfuus om zijn bloeddruk en hartslag weer normaal te maken; dit zou echter wat tijd kosten. Ondertussen controleerden collega's de pillenfles van de man. Ze ontdekten dat de man de medicijnen had genomen als onderdeel van een experimentele studie voor een nieuw antidepressivum. Ze belden de wetenschappers die verantwoordelijk waren voor de studie, en de hoofdonderzoeker kwam al snel naar het ziekenhuis. De verpleegster kon niet geloven wat ze hierna hoorde. De wetenschapper vertelde de man dat hij een placebo had ontvangen, geen actief antidepressivum. Hij had suikerpillen geslikt. Binnen 15 minuten keerden de hartslag en bloeddruk van de man terug naar normaal. Hij was volledig bij bewustzijn en overmand door opluchting.
Dus wat gebeurde hier? De verpleegster was getuige van het nocebo-effect. Net zoals het placebo-effect een positieve reactie of een helende werking van een inerte behandeling creëert, is het nocebo-effect de ongunstige reactie op een onschadelijke behandeling. In het geval van de man werkten zijn overtuigingen en verwachtingen van intoxicatie als een self-fulfilling prophecy. Deze verwachtingen activeerden een reactie in het lichaam die een daadwerkelijke intoxicatie nabootste. Zijn bloeddruk en hartslag schoten omhoog, en hij verloor het bewustzijn, wat niet zonder gevaar is.
Nocebo-bijwerkingen
Het vorige geval toonde aan dat patiënten zelf bijwerkingen kunnen creëren, die duidelijk zichtbaar waren bij het controleren van de vitale functies van de man. Deze bevindingen worden gerepliceerd in een wetenschappelijke studie. Hier kregen beide groepen twee verschillende placebo-behandelingen om pijn in de arm te behandelen. De opzet was echter om het nocebo-effect te onderzoeken. Een paar patiënten uit de groep die placebo-pillen kreeg, meldden dat ze zo moe waren dat ze niet uit bed konden komen. Terwijl de groep die nepacupunctuur kreeg melding maakte van zwelling, roodheid en intense pijn. Interessant genoeg zijn dit precies de bijwerkingen waarvan de patiënten te horen kregen dat ze die zouden kunnen ervaren (Kaptchuck, et al., 2006).
Ongeveer 20% van de patiënten die een suikerpil innemen, meldt ongemakkelijke bijwerkingen (Flaten, Simonsen en Olsen 1999). Als je bijvoorbeeld tegen een patiënt die wordt behandeld met een placebo zegt dat hij misselijk kan worden, is de kans groot dat hij zich misselijk voelt. Als je suggereert dat hij hoofdpijn zou kunnen krijgen, kan dat gebeuren. Patiënten die dachten dat ze chemotherapie kregen, maar in werkelijkheid een injectie met zout water kregen, moesten daadwerkelijk overgeven, en sommigen verloren zelfs hun haar (Brazil, 2018).
Dit laat duidelijk zien dat het nocebo-effect echt is en aandacht verdient. In elke placebo-gecontroleerde studie zijn er bijwerkingen en vallen patiënten uit vanwege ondraaglijke ongemakken (Hanzen & Zech, 2019). Naast het belemmeren van wetenschappelijke vooruitgang, komt het nocebo-effect ook voor in de geneeskunde. Studies tonen aan dat een aanzienlijk deel van de bijwerkingen van medicijnen toegeschreven kan worden aan het nocebo-effect (Petrie en Rief., 2019). Dus om het even duidelijk te stellen, deze bijwerkingen treden op omdat patiënten erover lezen of horen in plaats van dat de werkelijke ingrediënten het lichaam schaden.
Nocebo en de media
We weten nu dat het nocebo-effect verantwoordelijk kan zijn voor ongewenste bijwerkingen. Omdat patiënten de behandeling stoppen vanwege deze bijwerkingen, belemmert het nocebo-effect klinisch onderzoek en medicamenteuze therapieën. Helaas is er nog meer. Onderzoek toont aan dat het nocebo-effect ook de effectiviteit van pijnmedicatie kan beïnvloeden. Het blijkt dat het geloof in de doeltreffendheid van een geneesmiddel ook van belang is.
Een bekend voorbeeld kwam uit Nieuw-Zeeland in 2017. Een gefinancierd merk van venlafaxine veranderde het uiterlijk van zijn tabletten. Ze veranderden de uitstraling van een commercieel merk met een logo en gladde verpakking naar een generieker uiterlijk. Niettemin haalden ze dezelfde werkzame stoffen en deze werden nog steeds verkregen van dezelfde bron. Aanvankelijk was er geen opmerkelijke toename in het aantal gemelde bijwerkingen. Echter, na mediaberichtgeving in 2018 dat het nieuw gesubsidieerde merk niet zo effectief was, schoten de klachten omhoog (Mackrill et al., 2019).
Dit voorbeeld laat ons twee dingen zien. Ten eerste zijn de looks belangrijk, zelfs voor medicijnen. Deze bevinding in Nieuw-Zeeland wordt gerepliceerd in een studie. Voor pijnverlichting werden pijnstillers met een dure uitstraling, speciale etikettering en reclame vergeleken met algemene verpakkingen, ondanks dezelfde werkzame stoffen, leidde dure verpakking tot een grotere analgesie (Faasse & Martin, 2018). Ten tweede blijkt dat het nocebo-effect ook kan worden opgewekt door mediaberichtgeving. Want voordat het in het nieuws kwam, waren er nauwelijks klachten. Dit laat opnieuw zien dat bewustzijn een grote rol speelt in het versterken van het nocebo-effect. Dit wordt ondersteund door meerdere studies die aantonen hoe de media symptomen kunnen triggeren (Faasse, Cundy & Petrie, 2009).
Pijnboostende stofjes
Eerder hebben we gezien dat het essentieel is om verwachtingen te beheren. Bijvoorbeeld, door het uiterlijk van een geneesmiddel te veranderen in iets goedkoper ogend, neemt de effectiviteit af, vooral wanneer dit uitgebreid wordt besproken in de media. Dus nu rijst de vraag: wat veroorzaakt deze verslechtering van het resultaat?
Het lijkt erop dat cholecystokinines een belangrijke rol spelen. Dit is een natuurlijke chemische stof die door onze hersenen wordt aangemaakt voor de spijsvertering en eetlust. Er is echter ook bewijs dat cholecystokinine een rol speelt bij angst en paniek. In ons geval is het mogelijk dat door gebrek aan vertrouwen in pijnmedicatie de persoon vreest dat de pijn zal aanhouden of erger zal worden. Deze angst activeert de afgifte van cholecystokinine die op zijn beurt pijntransmissie vergemakkelijkt. Deze reactie veroorzaakt een vicieuze cirkel van angst en pijn, wat het nocebo-effect kan verklaren (Colloca & Benedetti, 2007; Benedetti, et al., 2006).
Dus, net zoals positieve verwachtingen van pijnmedicatie de productie van natuurlijke pijnstillers zoals endorfines kunnen activeren, activeren negatieve verwachtingen pijnverhogende chemicaliën zoals cholecystokinine. Dezelfde onderzoekers hebben ook bestudeerd wat er in de hersenen gebeurt na het hebben van negatieve verwachtingen. Ze ontdekten dat negatieve verwachtingen ook het zogenaamde pijnblauwdruk in de hersenen activeerden. Dit zet in feite de pijnregelkamer in je hersenen op steroïden, waardoor het pijnvolume wordt verhoogd (Colloca & Benedetti, 2007).
Kortom, negatieve gedachten hebben niet alleen invloed op je stemming. Ze kunnen je biologie veranderen, waardoor je pijnproducerende machine wordt geüpgraded met de productie van pijnverhogende chemicaliën. Dit is duidelijk een upgrade die we liever niet hebben. Gelukkig kunnen gedachten veranderd worden. We kunnen schadelijke gedachten omvormen tot positieve verwachtingen.
Het ethische dilemma
Als we de literatuur doornemen, is het duidelijk dat het verstrekken van informatie over mogelijke bijwerkingen averechts kan werken. Vaak is het bewustzijn dat het nocebo-effect in werking zet. Maar patiënten volledig in het duister houden is ook niet ethisch. In plaats daarvan moeten we een manier vinden om het risico te communiceren en tegelijkertijd de positieve resultaten te benadrukken. In Nederland heeft de overheid al geëxperimenteerd met het herontwerpen van voorschriften. Ze verminderen de lijst met bijwerkingen en maken deze minder prominent, terwijl ze benadrukken hoe het medicijn helpt.
Hoe gaat Pain-Changer om met het nocebo-effect?
Het verbeteren van je pijnmedicatie kan op twee manieren worden gedaan. Ten eerste kunnen we het placebo-effect versterken, waardoor je lichaam wordt overspoeld met natuurlijke pijnstillers. En ten tweede kunnen we ongunstige krachten verminderen door het nocebo-effect aan te pakken. Dit doen we o.a. door onze clienten te voorzien van verhalen die de kracht van hert nocebo effect tonen. Enkel het bewustzijn van het nocebo effect kan de gevolgen aanzienlijk minimaliseren. Hiernaast leggen we uit hoe het werkt (educatie), werken we aan herformuleren van gedachtes en verwachtingen en ontwerpen we onze producten zo dat het nocebo effect zo minimaal mogelijk is.
Benieuwd naar hoe we het precies aanpakken? Neem contact op of meld je aan voor een van onze diensten en ervaar het zelf. Uiteindelijk streven we ernaar om pijnlevels te verlagen voor alle patiënten met chronische pijn door je te ontdoen van welk nocebo-effect dan ook dat in je leven aanwezig is.
Als je op enigerlei wijze hebt geprofiteerd van deze inhoud, deel deze dan alsjeblieft met je netwerk en help ons de boodschap te verspreiden. Laten we onze pijnmedicatie upgraden zodat we er minder van nodig hebben.
Referenties
Benedetti, F., Amanzio, M., Vighetti, S., & Asteggiano, G. (2006). The biochemical and neuroendocrine bases of the hyperalgesic nocebo effect. Journal of Neuroscience, 26(46), 12014-12022.
Brazil, R. (2018). Nocebo: het kwaadaardige broertje van het placebo-effect. The Pharmaceutical Journal, 300(05).
Colloca, L., & Benedetti, F. (2007). Nocebo hyperalgesia: how anxiety is turned into pain. Current Opinion in Anesthesiology, 20(5), 435-439.
Hansen, E., & Zech, N. (2019). Nocebo effects and negative suggestions in daily clinical practice–forms, impact and approaches to avoid them. Frontiers in Pharmacology, 77.
Faasse, K., Cundy, T., & Petrie, K. J. (2009). Thyroxine: anatomy of a health scare. Bmj, 339.
Faasse, K., & Martin, L. R. (2018). The power of labeling in nocebo effects. International review of neurobiology, 139, 379-406.
Flaten, M. A., Simonsen, T., & Olsen, H. (1999). Drug-related information generates placebo and nocebo responses that modify the drug response. Psychosomatic medicine, 61(2), 250-255.
Kaptchuk, T. J., Stason, W. B., Davis, R. B., Legedza, A. R., Schnyer, R. N., Kerr, C. E., ... & Goldman, R. H. (2006). Sham device v inert pill: randomised controlled trial of two placebo treatments. Bmj, 332(7538), 391-397.
MacKrill, K., Gamble, G. D., Bean, D. J., Cundy, T., & Petrie, K. J. (2019). Evidence of a media-induced nocebo response following a nationwide antidepressant drug switch. Clinical Psychology in Europe, 1(1), 1-12.
Petrie, K. J., & Rief, W. (2019). Psychobiological mechanisms of placebo and nocebo effects: pathways to improve treatments and reduce side effects. Annual Review of Psychology, 70, 599-625.
Reeves, R. R., Ladner, M. E., Hart, R. H., & Burke, R. S. (2007). Nocebo effects with antidepressant clinical drug trial placebos. General hospital psychiatry, 29(3), 275-277.
Comments